“醫(yī)生，我腦子一跳一跳的疼，

好像是偏頭痛，您看怎么辦……”

打??！打住！

你覺(jué)得“好像是偏頭痛”，

是真的偏頭痛嗎？

最近我院心內(nèi)一科就遇到了這樣一個(gè)患者······

  01 偏頭痛的痛有誰(shuí)懂？

  “非常感謝殷擁軍主任、孔令秋博士以及所有心血管一科醫(yī)護(hù)人員的救治，困擾我20多年的偏頭痛從根源上被解決了，我終于不用在疼痛中掙扎，心里的一塊大石頭也終于落地?！?8歲的代女士臉上帶著久違的笑容，激動(dòng)地對(duì)醫(yī)護(hù)人員說(shuō)著感謝的話(huà)語(yǔ)。

  代女士（化名），今年38歲，從青春期開(kāi)始就有個(gè)伴隨她20多年之久的“痛苦”——偏頭痛。尤其是在她生理期時(shí)，頭痛發(fā)作更加反復(fù)欲裂?？紤]到當(dāng)時(shí)她年紀(jì)尚小，僅僅采取了口服藥物對(duì)癥治療，但效果始終欠佳。隨著年齡的增長(zhǎng)，她頭痛的現(xiàn)象也發(fā)作地越發(fā)頻繁且劇烈，不堪其擾的她在家屬的陪同下前往我院心內(nèi)一科門(mén)診就診。

  孔令秋博士接診代女士后，仔細(xì)問(wèn)診病史并詳細(xì)查體及查閱院外相關(guān)輔助檢查，發(fā)現(xiàn)代女士院外檢查發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱多普勒增強(qiáng)示陽(yáng)性，但并無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，結(jié)合多年的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮頭痛可能是由于卵圓孔未閉引起的，遂建議她行右心聲學(xué)造影，結(jié)果提示：心房水平右向左分流（靜息3-5顆粒氣泡/幀，瓦式>30顆粒氣泡/幀），診斷為卵圓孔未閉。

  在綜合評(píng)估并征得其及家屬同意后，我院心內(nèi)一科殷擁軍主任、孔令秋博士團(tuán)隊(duì)為代女士實(shí)施了局麻下經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)。手術(shù)過(guò)程十分順利，總耗時(shí)20分鐘。術(shù)后代女士頭痛癥狀好轉(zhuǎn)、恢復(fù)良好。現(xiàn)已順利出院！

  時(shí)隔1月后，在家屬的陪同下代女士又再次來(lái)到我院心內(nèi)一科門(mén)診，與之前不同的是這次代女士臉上笑容燦爛，更是特地帶來(lái)了錦旗以表深深的謝意。

  02 科普一刻

  在臨床上像代女士這樣有偏頭痛癥狀的PFO患者有許多，而傳統(tǒng)的“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”觀念往往讓人忽視了卵圓孔未閉這一類(lèi)的誘因。我院心內(nèi)一科殷擁軍主任提示：出現(xiàn)不明原因頭痛，在經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范的偏頭痛藥物治療仍不能解決，建議尋求心內(nèi)科進(jìn)一步行專(zhuān)業(yè)篩查，是否存在卵圓孔未閉的情況，或許頭痛還需多學(xué)科聯(lián)合“腦心同治”。

  1、什么是卵圓孔未閉？

  卵圓孔是胚胎時(shí)期心臟房間隔的一個(gè)生理性通道。出生后，由于新生兒的肺開(kāi)始工作，卵圓孔就完成了它的使命，開(kāi)始慢慢彌合隨著左心房壓力（ LAP）升高和肺動(dòng)脈阻力降低，房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、融合，大多數(shù)人的卵圓孔在出生后一年內(nèi)自行閉合，不過(guò)，大約有四分之一的人卵圓孔并不能完全閉合，會(huì)留下大小不等的縫隙，像門(mén)簾一樣隔在左右心房之間，這種情況就稱(chēng)為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。

  2、卵圓孔未閉有哪些癥狀？圓孔未閉有什么？

  PFO通常無(wú)癥狀，但未閉嚴(yán)重則臨床表現(xiàn)多種多樣，以不明原因卒中、偏頭痛最為多見(jiàn)，少數(shù)可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、斜臥呼吸-直立性低氧血癥、不明原因的頭暈和暈厥、眩暈、減壓病、癲癇，罕見(jiàn)非動(dòng)脈粥樣硬化性心肌梗死。

  在不明原因栓塞性卒中患者中，PFO的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)40%?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明偏頭痛與PFO有關(guān)，尤其是先兆型偏頭痛（每次發(fā)作前有先兆感覺(jué)信號(hào)，常見(jiàn)閃光幻覺(jué)和其他視覺(jué)缺損），先兆型偏頭痛患者中PFO發(fā)現(xiàn)率為40%-60%。特別是<55歲的患者中，無(wú)高血壓或糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素，突發(fā)的腦卒中應(yīng)排查是否為PFO所致。約40%-50%發(fā)病已證明與卵圓孔未閉有關(guān)。

  3、卵圓孔未必如何診斷？

  當(dāng)患者出現(xiàn)原因不明的腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞或難以緩解的偏頭痛、斜臥呼吸-直立型低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮PFO病變的存在并行超聲學(xué)檢查。

  PFO臨床上常用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷，包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)和經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(cTCD)。

  常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）發(fā)現(xiàn)PFO敏感性較低。一旦懷疑PFO可行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（cTTE），即發(fā)泡實(shí)驗(yàn)，敏感性可達(dá)63％～100％。

  TEE是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選方法，TEE可以準(zhǔn)確地測(cè)量PFO大小及形態(tài)學(xué)特征從而指導(dǎo)封堵器的選擇，并且能夠檢測(cè)其他引起腦卒中的原因，如主動(dòng)脈粥樣硬化、左房懸掛血栓等。高度懷疑有PFO時(shí)行TEE檢查，可能會(huì)減少TTE漏診率。但是TEE也存在自身缺陷，如從食管插入超聲探頭時(shí)病人痛苦難受，依從性差，聲學(xué)造影時(shí)左側(cè)臥位難以完成標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作，評(píng)價(jià)右向左分流不準(zhǔn)確。

  經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡實(shí)驗(yàn)法（cTCD）的檢出率也相當(dāng)高，均達(dá)95％以上。發(fā)泡試驗(yàn)檢查前需先制備激活鹽水，靜息時(shí)靜脈注入鹽水觀察右心微泡顯影后左心有無(wú)顯影及顯影時(shí)間，然后囑患者行Valsalva動(dòng)作，呼氣時(shí)觀察左心有無(wú)微泡顯影，可較準(zhǔn)確的評(píng)估RLS程度。

  4、卵圓孔未閉如何治療

  PFO的治療應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的高低進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估、治療，主要包括藥物治療及介入治療。

  PFO藥物治療主要為抗栓治療。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣目前尚無(wú)明確定論。目前尚無(wú)新型口服抗凝藥對(duì)PFO患者治療和預(yù)防的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

  目前治療卵圓孔未閉的方法有手術(shù)縫補(bǔ)卵圓孔和經(jīng)導(dǎo)管封堵兩種方法，但過(guò)去傳統(tǒng)的外科手術(shù)修補(bǔ)基本已被PFO經(jīng)皮封堵所替代。經(jīng)皮PFO封堵術(shù)是一種安全、經(jīng)濟(jì)的介入治療手段，用特制的封堵器阻斷RLS。

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